VIA AÉREA DIFÍCIL EM PEDIATRIA

O paciente portador de via aérea difícil (VAD) é aquele que quando um anestesiologista experiente, possuidor de material adequado e utilizando técnicas corretas, encontra dificuldade na manutenção da ventilação sob máscara, na intubação traqueal ou em ambos.
O sucesso no manuseio da VAD depende do diagnóstico prévio, preparo do profissional, planejamento de estratégias para abordar a via aérea e da disponibilidade de material apropriado.

1. Diferenças Anaômicas das Vias Aéreas Superiores:

Nos neonatos, a cabeça é relativamete grande em relação ao corpo, tendendo a fletir o pescoço, que é curto.
A língua é grande em relação à cavidade oral, ocasionando dificuldade à laringoscopia.
A laringe situa-se na altura de C3-C4  e apresenta formato cônico até os 08 anos, devido ao estreitamento na altura da crtilagem cricoide.
A epiglote é maior, com formato em U e localza-se na altura de C1-C2, dificultando a vetilação através da boca, pois está muito próxima à base da língua.
As cordas vocais apresentam-se inseridas mais anteriormente.

Diversas condições clínicas podem trazer dificuldade para o acesso à via aérea na criança, devido ao comprometimento das estuturas anatômicas, com graus variados de obstrução. Tais condições incluem anomalias congênitas que cursam com obstrução crônica; infecção das vias aéreas; obstrução aguda; e idiopática, com visualização difícil inesprada.

2. Avaliação da Via Aérea:

A avaliação da VAD começa com a história e o exame físico. São sugestivos de VAD o relato de asfixia, roncos, sufocamento, apnéia, sonolência diurna,estridor, voz rouca. Deve-se suspeitar de VAD na crianças qu foram submetidas à radioterapia na região da face e pescoço, que tenham problemas congênitos, processo inflamatórios ou trauma em via aérea.

A importância da história de anestesias anteriores, com atenção para informações sobre intubação difícil com trauma dentário, trauma de gengiva, necessidade de intubação traqueal acordado ou adiamento de cirurgia por dificuldade na intubação traqueal.

Ao exame físico, deve-se avaliar o aspecto geral da criança, como presença de agitação, tiragm torácica, cianose, ansiedade, fraqueza, estridor ou ausência de choro. Deve-se examinar as anomalias da cabeça, da face e do pescoço, simetria e mobilidade da mandíbula, alterações submandibulares, tamanho da língua e formato do palato, proeminência dos incisivos superiores, grau de movimentação maxilar, presença de cicatrizes, hematomas ou tumoes em região cervical. Também deve ser realizada ausculta pulmonar, avaliação da excursão torácica e uso de musculatura acessória.

Algumas vezes é necessário a realização de exames complementares, como radiogrfias e tomografias, para evidenciar dados da história e do exame físico sugestivos de alterações anatômicas das vias aéreas.

Nos recém-nascidos e crianças menores, a avaliação das estruturas faríngeas posteriores, durante o choro, pode promover algum indicação sobre o tamanho da língua, apesar de não simular a abertura voluntária da boca e a protrusão da língua.

3. Anomalias Anatômicas:

Estrutura da via aérea - ossos e partes moles.
Constituintes da via aérea - cavidade oral, espaço mandibular anterior, maxila, articulação temporomandibular e a coluna vertebral.

O espaço madibular anterior é o local e que a língua se acomoda durante a laringoscopia; qualquer condição que torne esse espaço pequeno irá dificultar a larngoscopia e a IOT. A micrognatia é o fator qu mai diminui esse espaço, difiultando o manuseio das vias aéreas, principalmente em neonatos.

O efeito de massa mais comum é a macroglossia. Os tecidos moles podem causar problemas nas vias aéreas lmitando a mobilidade ou a abertura da boca (microstomia).

Outra consideração importante é a função da ATM, que permite o deslocamento inferior e anterior da mandíbula. As causas derigidez da ATM podem ser fixas, que incluem condições congênitas ou traumáticas, ou não fixas, como trismo decorrente de processos inflamatórios (abscessos) que permitem a abertura toal da boca quando o paciente estiver relaxado.

A função da coluna vertebral, principalmente da articulação atlantoccipital e a capacidade de flexão e extensão cervical intrferem diretamente no manuseio da via aérea pelo médico anestesiologista.

Manter a imobilidade cervical com colar quando houver fusões vertebrais, hemivértebras e a artrogripose que diminuem a mobilidade cervical, tornando a IOT difícil ou até impossível.

4. Malformações congêitas das Vis Aéreas:

- Fenda Labial e Paatina;
- Disostoses craniofaciais;
- Síndrome de Down;
- Síndrome de Pierre-Robin;
- Malformações Vasculares;
- Trauma da Via Aérea.

5. Manuseio da VAD:

Deve-se desenvolver um plano de estratégias, baseado nos algorítmos propotos, tendo sempre mais de um alternativa como suporte.
Quandoa laringoscopia convencional não permite a visualização adequada das estruturas, técnicas alternativas sãonecessárias e incluem o uso de laringoscópios específicos, como os de Mc Coy e Bullard, assim como o uso d estiletes luminosos e fibroscopia, porém, para a realização dessas técnicas, é necessário treinamento do profissioal.

Técnicas:

- Laringoscopia retromolar ou lateral;
- Estilete Luminoso;
- Fibroscopia;
- Máscara laríngea (ML);
- Traqueostomia e Cricostomia.