VIA AÉREA DIFÍCIL EM PEDIATRIA

Define-se um paciente como portador de via aérea difícil (VAD) quando um médico anestesiologista experiente, contando com material adequado e utilizando técnicas corretas, encontra dificuldade na manutenção da ventilação sob máscara, na intubação traqueal ou de ambos. O sucesso no manuseio da VAD depende, entre outros fatores, do diagnóstico prévio, do preparo do profissional, do planejamento das estratégias para abordar a via aérea e, sem dúvida, da disponibilidade de material apropriado. As complicações decorrentes do manuseio das vias aéreas também estão entre as principais causas de litígios judiciais envolvendo médicos anestesiologistas.

1. Diferenças Anatômicas das Vias Aéreas Superiores:

Nos neonatos, a cabeça é relativamnte grade em relação ao corpo, tendo a fletir o pescoço, que é curto; a língua é grande em relação a cavidade oral, o que pode ocasionar dificuldade à laringoscopia; a laringe situa-se na altura de C3-C4 e apresenta formato cônico até os 08 anos, devido ao estreitamento na altura da cartilagm cricóide.
A epiglote é maior, com formato de U e localiza-se na altura de C1-C2, dificultando a ventilação através da boca, pois está muito próxima à base da língua. As cordas vocais apresentam-se inseridas mais anteriormente.
Diversas condições clínicas podem trazer dificuldade para acesso à via aérea na criança, devido ao comprometimento das estruturas anatômicas, ocasionando graus variados de obstrução. Tais condições incluem anomalias congênitas que cursam com obstrução crônica; infecções de vias aéreas; obstrução aguda; e idiopática, com visualização difícil.

2. Avaliação da Via Aérea

A avaliação começa com a história e o exame físico. São sugestivos de VAD o relato de asfixia, roncos, sufocamento, apnéia, sonolência diurna, estridor, voz rouca. Deve-se suspeitar de VAD nas crianças que fora submetidas à radioterapia na região da face e pescoço, que tenham problemas congênitos, processos inflamatórios ou trauma em via aérea.
Cabe ressaltar a história de anestesias anteriores, principalmente ao relato de intubação difícil, trauma de gengiva.
Algumas vezes são necessários exames complementares, como radiografia e tomografia, para ser avaliado história de alterações na anatomia.
Nos recém-nascidos e crianças menores, a avaliação das estruturas faríngeas posteriores, durante o choro, pode promover alguma indicação sobre o tamanho da língua. As alterações anatômicas ainda parecem ser o maior indicador de via aérea difícil em pediatria.

3. Anormalidades Anatômicas

Estruturalmente, a via aérea é constituída de ossos e partes moles. Os constituintes são: cavidade oral, espaço mandibular anterior, maxila, articulação temporomandibular e a coluna vertebral.
O espaço mndibular anterior é o local onde a língua se acomoda durante a laringoscopia; qualquer condição que deixe esse espaço pequeno, irá dificultar a laringoscopia e IOT. A micrognatia é o fator que torna esse espaço pequeno, diminuindo-o.
A macroglossia também dificulta a laringoscopia, seguido dos tumores e malformações arteriovenosas. Os tecidos moles podem causar problemas nas vias aéreas, quando geram efeito massa, limitando a mobilidade ou a abertura da boca (microstomia).
A hipoplasia de maxila também altera a relação volume/massa da via aérea superior, de maneira similar à hiperplasia ou à hipoplasia de mandíbula, gerando obstrução da via aérea, cursando com algum grau de obstrução nasal e/ou estenose de coanas.
Outra consideração importante são as ATMs, que permite o deslocamento inferior e anterior da mandíbula. As causas de rigidez da ATM podem ser fixas, que incluem condições congênitas ou traumáticas, ou não fixas, como trismo decorrente de processos inflamatórios.

4. Malformações Congênitas das Vias Aéreas

- Fenda Labial e Palatina;
- Disostoses Craniofaciais;
- Síndrome de Down;
- Síndrome de Pierre-Robin;
- Malformações Vasculares;
- Trauma de Via Aérea.

5. Manuseio VAD

Para a adequada abordagemda via aérea, é necessário desenvolver um plano de estratégias.
Quando a laringoscopia convencional não permite a visualização adequada das estruturas, técnicas alternativas são necessárias e incluem o uso de laringoscópios específicos, assim como o uso de estiletes luminosos e fibroscopia, porém, para a realização dessas técnicas, é necessário treinamento do profissional.

Estratégias:

- Laringoscópio retromolar ou lateral;
- Estilete luminoso;
- Fibroscopia;
- Mascara Laríngea;
- Traqueostomia e Cricostomia.


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